Wycięcie eliptycznego fragmentu warstwy zewnętrznej osłonki białawej jako element nowej, mało inwazyjnej metody leczenia operacyjnego wrodzonego skrzywienia prącia

Wojciech Perdzyński, Marek Adamek
Z
Zespołu Chirurgii Rekonstrukcyjnej Męskich Narządów Moczowo-Płciowych, Szpital Damiana,Warszawa, Polska
Kierownik Zespołu: prof. nadzw. dr hab. med. Wojciech Perdzyński

Wprowadzenie.
Stosowane dotychczas metody leczenia wrodzonego skrzywienia prącia mają wiele wad. Po operacji metodą Essed-Schroedera występuje wiele nawrotów (15 - 20%) spowodowanych głównie powolnym przecinaniem osłonki białawej przez szwy. Przy operacjach wykonywanych metodą Nesbita (wycięcie fragmentu pełnej grubości osłonki białawej) czy Yachii (nacięcie osłonki białawej) dochodzi do otwarcia ciał jamistych prącia i do uszkodzenia położonych powierzchownie naczyń jamistych co prowadzi do krwawień śródooperacyjnych. Dlatego operacje tymi metodami wykonuje się zwykle w niedokrwieniu co z kolei może być powodem uszkodzenia nerwów wzwodowych i czuciowych jak również tkanki wzwodowej. Autorzy zaproponowali mniej inwazyjny sposób operacji polegający na wycięciu tylko warstwy zewnętrznej osłonki białawej (warstwa wewnętrzna osłonki pozostaje nieuszkodzona) a następnie zszyciu osłonki białawej, co prowadzi do wyprostowania prącia przez skrócenie wypukłej (za długiej) powierzchni prącia i do wytworzenia blizny trwale łączącej brzegi rany.

Cel pracy
Celem pracy było przedstawienie wyników leczenia operacyjnego wrodzonego skrzywienia prącia nową, małoinwazyjną metodą polegającą na wycięciu tylko fragmentu warstwy zewnętrznej osłonki białawej a następnie zszyciu osłonki co prowadzi do wyprostowania prącia.

Materiał i Metoda.
Od października 2006 do kwietnia 2008 autorzy operowali 34 pacjentów: w tym 28 dorosłych mężczyzn w wieku od 18 do 63 lat (średnia 26,6 lat) i 6 chłopców w wieku od 6 do 15 lat (średnia 9 lat) z wrodzonym skrzywieniem prącia. U 5 pacjentów z współistniejącym spodziectwem po wytworzeniu dystalnego odcinka cewki moczowej i u 4 pacjentów po zszyciu przetok cewkowo-skórnych, które powstały po operacjach spodziectwa wykonanych w innych ośrodkach, w czasie tej samej operacji wykonano wyprostowanie prącia. Wśród 25 pacjentów operowanych z powodu izolowanego skrzywienia prącia było 3 pacjentów, u których w innych ośrodkach wykonano po dwie operacje wyprostowania prącia sposobem Essed-Schroedera autorzy stwierdzili nawrót skrzywienia. Skrzywienie brzuszne trzonu prącia stwierdzono u 23 pacjentów (średni kąt 47 stopni), skrzywienie brzuszne żołędzi u 4 mężczyzn, skrzywienie boczne trzonu prącia u 12 pacjentów (średni kąt 43 stopnie), skrzywienie grzbietowe trzonu prącia ku górze u 2, skrzywienie żołędzi ku górze u 2 pacjentów. U 5 pacjentów występowały skrzywienia w co najmniej 2 płaszczyznach (np. brzuszne i boczne, grzbietowe i boczne).
Podłużnie przecinano skórę i błonę kurczliwą nad powierzchnią wypukłą skrzywienia (u pacjentów ze spodziectwem wykonywano cięcie jak przy obrzezaniu a następnie obnażenie prącia). Powięź Bucka nacinano na powierzchni bocznej prącia. Po zaciśnięciu gumowym zaciskiem podstawy prącia wykonywano sztuczny wzwód i zaznaczano szczyt kąta skrzywienia. Operację wyprostowania wykonywano zawsze na prąciu w stanie zwisu, na jego wypukłej (dłuższej) powierzchni. W skrzywieniach brzusznych od osłonki białawej oddzielano grzbietowe pęczki naczyniowo-nerwowe a następnie na powierzchni grzbietowej prącia obustronnie wycinano eliptyczne fragmenty warstwy zewnętrznej osłonki białawej. Osłonkę zszywano szwami pojedynczymi wchłanianymi 2/0 lub 3/0 przechodzącymi przez całą jej grubość, które zbliżały brzegi warstwy zewnętrznej i wgłabiały warstwę wewnętrzną osłonki białawej. U wszystkich pacjentów efekt operacji sprawdzano zawsze przez wykonanie sztucznego wzwodu. W przypadku utrzymywania się skrzywienia wykonywano wycięcie następnych fragmentów warstwy zewnętrznej i zszywano osłonkę aż do uzyskania wyprostowania prącia. Przy skrzywieniach grzbietowych wycięć dokonywano na dolnej powierzchni prącia, po obu stronach cewki moczowej a przy skrzywieniach bocznych skracano w/w sposób wypukłą, boczną powierzchnię prącia.

Wyniki.
U wszystkich pacjentów uzyskano wprostowanie prącia w czasie operacji. W czasie badań kontrolnych wykonywanych od 6 do 18 miesięcy po operacji wszyscy pacjenci dobrze ocenili kształt prącia w czasie wzwodu a pacjenci dorośli jego funkcję w czasie stosunku. Dla potwierdzenia, że prącie jest proste autorzy oceniali też zdjęcia wykonane przez pacjentów w czasie wzwodu. U żadnego pacjenta nie stwierdzono zaburzeń czucia na żołędzi, zaburzeń wzwodu ani zaburzeń w oddawaniu moczu.

Wnioski.
1.Wycięcie warstwy zewnętrznej osłonki białawej a następnie zszycie jej brzegów z wgłobieniem warstwy wewnętrznej osłonki jest skuteczną metodą w leczeniu wrodzonego skrzywienia prącia.
2.Operacja jest mało inwazyjna ponieważ wyprostowanie prącia odbywa się wewnątrzosłonkowo, bez
potrzeby otwierania ciał jamistych prącia, co zmniejsza potencjalne ryzyko powikłań.
3.Do przeprowadzenia proponowanej operacji potrzebna jest znajomość warstwowej budowy osłonki białawej prącia jak też delikatna i precyzyjna technika operacyjna.

Do chwili obecnej (31 grudzień 2009r) nową metodą operowano 60 pacjentów z wynikiem dobrym.