Leczenie operacyjne kalectwa prąciowego po operacjach spodziectwa u dzieci
Wojciech Perdzyński(1,2), Ewa Zarzycka-Szczerbowska(1). Piotr Stępień(2), Sławomir Osman(2),

1. Zespół Chirurgii Rekonstrukcyjnej Męskich Narządów Moczowo-Płciowych Szpitala Damiana, Warszawa, Polska
Kierownik Zespołu: prof. nadzw. dr n. med. Wojciech Perdzyński
2. Oddział Chirurgii Ogólnej, Urologii i Chirurgii Urazowej, Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy, Kielce
Ordynator: dr Piotr Stępień


Wprowadzenie. Niepowodzenie w leczeniu spodziectwa u dzieci może prowadzić do kalectwa prąciowego. Polega ono na występowaniu  nieprawidłowości anatomicznych (np. zwężenie cewki moczowej, skrzywienie prącia) oraz czynnościowych (zaburzenia w oddawaniu moczu), które wymagają leczenia. U większości tych dzieci pojawiają się problemy emocjonalne związane z cierpieniem po kolejnych operacjach jak i brakiem spodziewanego efektu leczenia.

Cel pracy. Celem pracy jest przedstawienie sposobu postępowania a także wyników leczenia u dzieci z kalectwem prąciowym.

Materiał i metody. W latach 2004-2008 leczono 23 chłopców w wieku od 4 do 16 lat (srednia wieku 9,7 lat) z kalectwem prąciowym, wielokrotnie operowanych (średnio 2 razy, 2 dzieci miało po 5 operacji, a 2 dzieci po 4 operacje) w innych ośrodkach z powodu spodziectwa. Kryterium zaliczenia do grupy badanej było występowanie u chorego co najmniej trzech z następujących powikłań: zwężenie cewki moczowej (u 8 dzieci), w tym u 1 z zatrzymaniem moczu (całkowity brak możliwości oddawania moczu przez cewkę moczową), skrzywienie brzuszne prącia lub/i żołędzi (u 10), rozległe bliznowacenie prącia (u 14), przetoki cewkowo-skórne (u 11), nawrót spodziectwa (położenie ujścia cewki jak pierwszą przed operacją) u 8, położenie ujścia cewki bardziej proksymalne (dalej od szczytu prącia - pogorszenie) niż przed operacją u 4, niedorozwój prącia (u 4), brak fragmentu cewki z powodu martwicy (u 2).

W zwężeniach cewki moczowej stosowano rekonstrukcję przez wszycie bok do boku uszypułowanego (z zachowanym ukrwieniem) płata skórnego u 6 dzieci lub nacięcie/wycięcie blizn uciskających cewkę od zewnątrz (u 2 dzieci). Cewkę moczowa odtwarzano przez tubularyzację (zwinięcie w rurkę) płytki cewkowej i nacięcie grzbietowe sp. Snodgrassa (u 2), sposobem Mathieu (u 2), uszypułowanym płatem skórnym (u 4), które uzupełniano plastyką płatów żołędziowych (u 13) i zamknięciem przetok cewkowo-skórnych (u 5). Skrzywienie prącia i żołędzi wyprostowano sposobem własnym (wycięcie eliptycznego fragmentu warstwy zewnętrznej osłonki białawej i zszycie jej brzegów z wgłobieniem warstwy wewnętrznej osłonki) (u 6 dzieci) i sposobem Essed-Schroedera (u 3). U jednego dziecka 5 przetok połączono w jedną dużą przez przecięcie oddzielających je mostków skórnych a następnie zszyto ten fragment cewki. Usunięcie masywnego bliznowacenia prącia wykonano u 13 dzieci. Rozcięcie bardzo zwężonej cewki i wytworzenie przetoki cewkowej w kącie prąciowo-mosznowym (z usunięciem drenażu pęcherza cystofixem) wykonano u 1 dziecka (I etap rekonstrukcji).

Wyniki. U wszystkich pacjentów ze zwężeniem cewki moczowej uzyskano swobodny odpływ moczu, co potwierdzono badaniem przepływu cewkowego. U wszystkich pacjentów ze skrzywieniem prącia uzyskano jego wyprostowanie. U 2 chłopców doszło do powstania przetok cewkowo-skórnych, które zszyto z wynikiem dobrym. U 19 dzieci doprowadzono ujście cewki moczowej na szczyt żołędzi, u 2 do połowy żołędzi, u 1 do rowka zażołędnego. Jedno dziecko (po założeniu przetoki cewkowej) oczekuje na rekonstrukcję cewki moczowej.

Wnioski.

1. Dzieci z kalectwem prąciowym po operacjach spodziectwa wymagają leczenia w ośrodkach specjalistycznych, gdzie stosuje się nowoczesne metody chirurgii rekonstrukcyjnej męskich narządów moczowo-płciowych.
2. Leczenia jednoetapowe powinno być preferowanym sposobem postępowania u dzieci z kalectwem prąciowym związanym z bliznowaceniem, skrzywieniem prącia, z ujściem cewki położonym w dystalnej lub centralnej części prącia oraz z przetokami cewkowo-skórnymi.
3. Najtrudniejsze do leczenia są dzieci z pooperacyjnymi zwężeniami i skróceniami cewki moczowej, którym towarzyszą duże bliznowacenie i skrzywienie prącia. Dzieci te mogą wymagać leczenia dwuetapowego, szczególnie jeśli napletek został wykorzystany przy poprzednich operacjach. 

Praca została wygłoszona na 39 Kongresie Naukowym Polskiego Towarzystwa Urologicznego, który odbył się w Poznaniu w dniach 18 - 20 czerwca, 2009