Chirurgiczne leczenie wrodzonego skrzywienia
prącia
u młodych mężczyzn

Z Katedry Chirurgii Prącia
kierownik: prof. nadzw. dr hab. med. Wojciech Perdzyński

Instytutu Andropauzy w Warszawie
kierownik: prof. nadzw. dr hab. med. Andrzej Gomuła

 

Wrodzone skrzywienie prącia może występować jako wada towarzysząca spodziectwu lub wierzchniactwu. Wrodzone skrzywienie prącia może też występować jako wada izolowana.

Izolowane wrodzone zagięcie prącia jest to dysproporcja ciał jamistych prącia, które poza tą wadą jest prawidłowo ukształtowane.
(Perović S.: Atlas of Congenital Anomalies of the External Genitalia, 1999, p. 33).


Wystąpienie wielu wad zewnętrznych męskich narządów płciowych można przypisać niewrażliwości lub zmniejszonej wrażliwości tkanek na androgeny. Może być ona spowodowana miejscowym brakiem czy zmniejszeniem stężenia androgenów, 5-alfa reduktazy i/lub receptorów androgenowych w rozwijających się narządach płciowych.

Zmniejszona wrażliwość na androgeny pewnych części prącia może być powodem zaburzeń rozwoju tych jego części.

Nierównomierne wzrastanie ciał jamistych prącia stosunku do siebie może być powodem powstania bocznego zagięcia prącia. Nierównomierne wzrastanie cewki moczowej w stosunku do ciał jamistych lub górnej i dolnej powierzchni ciał jamistych w stosunku do siebie może być powodem powstania brzusznego lub grzbietowego zagięcia prącia.

U dzieci miejscowe zastosowanie androgenów na wolniej rosnące części prącia może przyczynić się do ich wzrostu. Catuogno zastosował żel z androgenami w leczeniu zachowawczym wrodzonego zagięcia prącia. Żel wcierano w skróconą, wklęsłą powierzchnię prącia.
U wszystkich dzieci uzyskano dobre efekty leczenia tj. ustąpienie lub znaczne zmniejszenie kąta zagięcia prącia.

U żadnego dorosłego taka terapia nie była skuteczna ze względu na brak receptorów androgenowych w osłonce białawej ciał jamistych prącia. Dlatego u dorosłych mężczyzn konieczne jest leczenie chirurgiczne.

Pacjenci zgłaszają się najczęściej po okresie dojrzewania płciowego gdyż wada ta staje się lepiej widoczna po powiększeniu się prącia i przy występowaniu wzwodów. Z wiekiem wzrasta również świadomość nieprawidłowego wyglądu prącia.

Materiał

W latach 1998 - 2003 autorzy operowali 50 mężczyzn z wrodzonym zagięciem prącia, w tym 46 ze skrzywieniem izolowanym. Pacjenci mieli od 16 do 43 lat (średnio 22 lata).
Brzuszne zagięcie prącia (ku dołowi) występowało u 26 pacjentów. Kąt zagięcia prącia wynosił od 40 do 90° (średnio 52°). U dwóch pacjentów jednoczasowo operowano spodziectwo rowkowe (metodą Mathieu), u trzeciego - z brzusznym pochyleniem żołędzi o 90° - operowano zwężenie cewki prąciowej (plastyka zwężenia unaczynionym płatem skórnym). Dwóch pacjentów operowano z powodu nawrotu skrzywienia brzusznego (po operacjach w innych ośrodkach).

"Sztuczny wzwód". Zagięcie brzuszne (ku dołowi) prącia (ok. 90 stopni).
Samoistny wzwód w trakcie operacji. Zagięcie brzuszne żołędzi o 90 stopni, rzadka wada zwana też pochyleniem żołędzi.

Materiał c.d.
Boczne zagięcie prącia (w lewo) występowało u 15 mężczyzn (u 14 w lewo, u 1 w prawo). Kąt zagięcia wynosił od 25 do 35° (średnio 30°). U 2 z pacjentów skrzywieniu w lewo towarzyszyło skręcenie w osi o 90° . Równoczesne brzuszne i boczne (w lewo u 5, w prawo u 1) zagięcie prącia występowało u 6 mężczyzn. Kąt zagięcia w dół wynosił od 30 do 800 (średnio 44°). Kąt zagięcia bocznego wynosił od 20 do 45° (średnio o 34°).

Grzbietowe zagięcie prącia występowało u 3 pacjentów. Kąt zagięcia wynosił odpowiednio 45, 45 i 30°, w tym u 2 z nich występowało również zagięcie boczne (u jednego w prawo (o 300), u jednego w lewo (60°). Jeden z pacjentów był wcześniej operowany z powodu
wierzchniactwa a skrzywienie utrzymywało się pomimo usunięcia bliznowatych tkanek (tzw. struny).

Zagięcie grzbietowe (ku górze o 45° ) prącia we wzwodzie, który wystąpił samoistnie po operacji żylaków powrózka nasiennego lewego.

Wskazania do operacji

1. Duże trudności lub brak możliwości wprowadzenia prącia do pochwy.
2. Ból lub dyskomfort w czasie stosunku płciowego.
3. Obawa przed reakcjami partnerki powodująca powstrzymywanie się od życia płciowego, chęć zmiany wyglądu prącia we wzwodzie, którego pacjent bardzo się wstydził. Duże kompleksy związane z wadą.

Celem leczenia chirurgicznego było uzyskanie zadawalającego efektu anatomicznego
(proste prącie we wzwodzie) i czynnościowego.

Metoda

Cięcie skórne podłużne jest wykonywane nad wypukłą powierzchnią skrzywionego prącia. Autor nie wykonuje powszechnie na świecie stosowanego zsunięcia całej skóry z prącia (tzw.oskalpowania), które zwiększa możliwość długotrwałego utrzymywania się obrzęku po
operacji jak również prowadzi do trwałej utraty napletka. Dalsze etapy operacji będą pokazane na kolejnych przezroczach.

Wyseparowany i uniesiony pęczek naczyniowo-nerwowy na grzbietowej powierzchni prącia.
Etapowe wycinanie eliptycznego fragmentu osłonki białawej i zeszywanie jej brzegów szwami wgłabiającymi.
Wycięty eliptyczny fragment osłonki białawej (na gaziku). Stan po zeszyciu osłonki. Pęczek naczyniowo-nerwowy jest odsunięty na bok.
Przy grzbietowym zagięciu prącia, po oddzieleniu cewki moczowej wycinany jest fragment osłonki białawej na brzusznej powierzchni prącia.

PRZYKŁADY ŚRÓDOPERACYJNE

Pacjent 1. Wzwód przed operacją. Zagięcie boczne prącia (w lewo ok. 30 stopni).
Pacjent 1. Stan po wycięciu eliptycznego fragmentu osłonki białawej na bocznej powierzchni prącia wg Nesbita. Nacięcie skóry ograniczone jest do powierzchni wypukłej skrzywienia (nad miejscem największego wygięcia).
Pacjent 1. "Sztuczny wzwód", kontrola w czasie operacji. Prącie jest proste.
Pacjent 2. "Sztuczny wzwód", przed rekonstrukcją prącia. Zagięcie brzuszne prącia (ok. 60 stopni). Nacięcie skóry ograniczone jest do powierzchni wypukłej skrzywienia (nad miejscem największego wygięcia).
Pacjent 2. "Sztuczny wzwód", kontrola w czasie operacji. Prącie jest proste.
Pacjent 3. "Sztuczny wzwód" przed rekonstrukcją prącia. Zagięcie brzuszne prącia (ok. 60 stopni).
Pacjent 3. "Sztuczny wzwód", kontrola w czasie operacji. Prącie jest proste.
Pacjent 4. "Sztuczny wzwód" przed rekonstrukcją prącia. Zagięcie brzuszne prącia (ok. 45 stopni).
Pacjent 4. "Sztuczny wzwód", kontrola w czasie operacji. Prącie jest proste.
Pacjent 5. Wzwód przed operacją (zdjęcie wykonane przez pacjenta). Skrzywienie prącia w lewo o ok. 45 stopni.
Pacjent 5. "Sztuczny wzwód" w trakcie operacji. Prącie jest proste. Cięcie na bocznej powierzchni prącia jest niewielkie. Napletek jest zachowany.
Pacjent 6. "Sztuczny wzwód" przed rekonstrukcją prącia. Skrzywienie prącia w lewo (ok. 30 stopni).
Pacjent 6. "Sztuczny wzwód", kontrola w czasie operacji. Prącie jest proste.
Pacjent 7. Prącie we wzwodzie. Skrzywienie prącia ku dołowi (ok. 45 stopni). Zdjęcie po lewej – stan przed operacją, zdjęcie po prawej – stan po operacji (zdjęcia wykonane przez pacjenta). Przy pełnym wzwodzie widać wyraźnie, że operacja nie doprowadza do skrócenia prącia.
Pacjent 8. "Sztuczny wzwód" przed operacją. Skrzywienie prącia ku górze i w lewo (po ok. 60 stopni) ze skręceniem w osi o ok. 90 stopni.
Pacjent 8. "Sztuczny wzwód", kontrola w trakcie operacji. Prącie jest proste.
Pacjent 9. "Sztuczny wzwód" przed rekonstrukcją prącia. Skrzywienie prącia ku dołowi o 90 stopni.
Pacjent 9. "Sztuczny wzwód" w trakcie operacji. Prącie jest proste.
Pacjent 10. "Sztuczny wzwód" przed rekonstrukcją prącia. Zagięcie prącia ku dołowi (ok. 90 stopni)
Pacjent 10. "Sztuczny wzwód" – kontrola w czasie operacji. Prącie jest proste.
Pacjent 10. Wygląd prącia po operacji. Widoczna zszyta rana na grzbietowej powierzchni prącia.
 
Pacjent 11. Skrzywienie brzuszne prącia (ku dołowi) o 90 stopni, stan przed operacją (zdjęcie wykonane przez pacjenta).
Pacjent 11. Stan w 3 miesiące po operacji (zdjęcie wykonane przez pacjenta). We wzwodzie prącie jest proste i w wyniku operacji nie uległo skróceniu.

Wyniki wczesne

u wszystkich pacjentów rany zagoiły się przez rychłozrost
obrzęk prącia ustępował samoistnie w 4 – 5 dni po operacji, przy zalecanym układaniu prącia do góry
u 1 pacjenta wystąpiły zaburzenia czucia na 1/3 powierzchni grzbietowej żołędzi, które samoistnie ustąpiły po 6 tyg.

Wyniki późne (ocena od pół roku do 6 lat od operacji)

w czasie badań kontrolnych wszyscy pacjenci dobrze ocenili kształt swojego prącia we wzwodzie,
świadomość pacjentów, że ich prącie jest proste spowodowała poprawę samopoczucia i lepsze kontakty psychiczne i seksualne z partnerką,
u żadnego pacjenta nie wystąpiły pooperacyjne zaburzenia wzwodu prącia, trwałe zaburzenia
czucia na żołędzi ani zaburzenia w oddawaniu moczu.

 

Wnioski

1. Operacja wg Nesbita jest bezpiecznym sposobem leczenia wrodzonego zagięcia prącia u młodych mężczyzn, ale do jej przeprowadzenia konieczne są umiejętności i doświadczenie
w zakresie chirurgii narządów moczowo-płciowych.

2. Wczesne jak i późne wyniki leczenia tą metodą są dobre. Prosty kształt prącia (po wchłonięciu się szwów) jest utrzymywany przez mocny zrost brzegów zeszytej osłonki białawej.

3. Autorzy uzyskali cel jakim jest przywrócenie właściwego i akceptowanego przez pacjentów wyglądu prącia we wzwodzie.

4. U wszystkich pacjentów z izolowanym skrzywieniem prącia zastosowano oszczędzające cięcie skórne przebiegające nad powierzchnią wypukłą skrzywienia co znacznie
skróciło występowanie pooperacyjnego obrzęku prącia i pozwoliło na zachowanie napletka.

Autor przedstawiał swoje doświadczenia w zakresie wrodzonego skrzywienia prącia na 32 Kongresie Naukowym Polskiego Towarzystwa Urologicznego (Wrocław, czerwiec 2002r.), na 18 Kongresie Naukowym Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (Madryt, marzec 2003r.), na 2 Międzynarodowym Sympozjum Chirurgii Męskich Narządów Płciowych (Moskwa, luty 2004r).
Praca została także przedstawiona na XXXIV Kongresie Naukowym Polskiego Towarzystwa Urologicznego (Kraków, 2004r) - list gratulacyjny od Prezesa PTU, na 7 Kongresie Europejskiego Towarzystwa Medycyny Seksualnej w Londynie (grudzień 2004r), a także na 11 Kongresie Europejskiego Tow. Medycyny Seksualnej (ESSM) w 2008r w Brukseli (Belgia) i na 12 Kongresie ESSM w 2009r w Lyonie (Francja).

W chwili obecnej (31.12.2009r) liczba operowanych pacjentów wynosi 165 (w tym 75 operowanych nową małoinwazyjna metodą wprowadzoną przez autora do praktyki klinicznej w 2006r). U wszystkich z nich autor uzyskał dobry - również w opinii pacjentów - wynik leczenia.